熊本在宅ドクターネット発足に際して(2007年作成)

2007年現在、訪問診療を行う医師の連携がとれていない現実がある。

最近、県や医師会から届けられたパンフレットや、開催された講演会の一部でも:
  H19年3月:熊本県訪問看護推進プラン:熊本県健康福祉部
    がん末期の患者さんやご家族をささえるシステムについて
    在宅療養・在宅での看取りを支援するために(在宅療養支援情報パンフレット)
  H19年9月29日:熊本県がん診療連携協議会 
    熊本県がん診療連携協議会セミナー「緩和ケアにおける医療連携 課題と展望」:
  H19年9月29日:熊本県訪問看護ステーション連絡協議会総会・在宅ケア研究会;
    熊本県における訪問看護と在宅療養支援診療所との連携および実情と課題 
  H19日10月27日:脳卒中の医療連携と地域連携パスで、医療介護難民発生の恐れ、

いずれも在宅医(在宅医療を担う)医師がいないことが問題点とされている。


そして、2007年10月11日の熊日新聞:養病床半減へ 医療費適正化で県試算。  

ひとつの医療機関にできることには限界がある。今後は地域にある複数の医療機関が連携して在宅医療を支えていくシステムが必要。患者・家族に 入院、通院、在宅という選択肢を患者さんに提供しなければならないが、その中で、在宅という選択肢は残念ながらまだ充分に提供できる体制が整っていない。それを解決するひとつの手段が在宅ネットワークである。患者さんとかかりつけ医との一対一の関係を基本に、そこに必要に応じて他の医師が関っていくことができる横の連携を作ることができれば充実したものになる。  すでに長崎では、主治医と副主治医、さらに基幹病院の連携により患者さんをサポートするドクターネットの取り組みが成功している。熊本は元々、医療連携が活発な地域であり、長崎のような例も参考にして、ドクター同士のネットワークが動き出せば、患者さんが安心して療養できる環境を地域につくることができるであろう。


そこで、熊本在宅ドクターネットの旗揚げを行う

活動の実際について
1)それぞれの在宅患者さんで重症になりそうな場合にお互い情報交換をしておき、
 相互に万が一のバックアップをする。先駆している長崎在宅ドクターネットを参考に、
 ”主治医、副主治医(連携医)、協力医、病院主治医”の体制を構築したい。
2)長崎在宅ドクターネットと同様:病院側より在宅医療の主治医依頼があった場合、
 ドクターネット独自のメーリングリストで情報を流して居住地区、専門科を考慮して
 手上げ方式で主治医を決める。
3)医療技術、薬剤や資材、診療報酬など、互いにノウハウや知識を提供し、共有する。
4)メーリングリストや個人メールでは、雑談も含む情報交換も大いに奨励する
5)定期的症例報告検討会を開催する
6)講演会、勉強会、研修会を開催する
・・・など

例:たとえば、癌疼痛緩和に関しては
 ○勉強会を行う
 ○不明なこと、不安なことをメールなどで相談
 ○ポンプや薬剤の購入の相談、物品の提供、情報
 ○各分野の専門医、協力医に相談、あるいは往診の依頼
 ○はじめから専門的知識を持つ者に副主治医を依頼。
 ○症例報告検討会で問題点やノウハウを討論、公開
 ・・・などとなる


2007年で、今後実行すべきこと

○会員(メンバー)を増やす
○会員名簿の作成
○基幹病院への啓発
○ケースの登録が必要だ:基本データとして
   氏名、性、年齢、住所、紹介元病院、診断名、
   主治医、副主治医、経過、紹介元病院の入院日と退院日
   (推定)予後、他
   ・・・などが必要だろう
○ホームページの作成し、KZDNの紹介を行う
○研究会など実施
○医師以外の他職種との連携を図る
 ケアマネ、看護、行政、
○学会活動